Die Behandler müssen in Deutschland alle Maßnahmen und Ergebnisse in der Patientenakte vermerken, die für eine (künftige) Behandlung von Bedeutung sind. In der Patientenakte sind deshalb zum Beispiel

• Diagnosen
• Untersuchungsergebnisse
• Befunde
• Therapien
• Eingriffe und ihre Wirkungen
• Einwilligungen
• Aufklärungen usw.

enthalten.

Die Patientenakte dient damit der Dokumentation weiterer Behandlungen, aber auch der Beweissicherung im Fall von Behandlungsfehlern.

Trägt der Behandler eine Maßnahme nicht in die Patientenakte ein, kann in einem möglichen Gerichtsverfahren zunächst vermutet werden, dass diese Maßnahme nicht durchgeführt wurde. Die Dokumentation in der Patientenakte dient daher sowohl dem Behandler als auch Ihnen.