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Behandlung wie eine privat krankenversicherte Person während eines vorübergehenden Aufenthaltes im EU-Ausland

Während eines vorübergehenden Aufenthaltes im EU-Ausland können Sie auch auf den Einsatz der Europäischen Krankenversicherungskarte verzichten, die Rechnung privat bezahlen und zur Kostenerstattung bei Ihrer deutschen Krankenkasse einreichen. Im Folgenden erfahren Sie, wann ein solches Vorgehen sinnvoll ist und welche Voraussetzungen beachtet werden müssen.

Sie halten sich in einem EU-Staat auf, in dem Sie als dort gesetzlich krankenversicherte Person hohe Eigenanteile oder Zuzahlungen für den Erhalt medizinischer Leistungen bezahlen müssten? Sie leiden unter akuten Zahnschmerzen, doch der EU-Staat, in dem Sie sich vorübergehend aufhalten, hat zahnmedizinische Leistungen von seinem Leistungskatalog ausgeschlossen? Sie benötigen dringend medizinische Hilfe und möchten diese von einem Behandler erhalten, der im System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates nicht zur Versorgung der Versicherten berechtigt ist?

In solchen Fällen können Sie sich privat behandeln lassen. Dies bedeutet, dass Sie die Rechnung zunächst selber bezahlen und bei Ihrer deutschen Krankenkasse zur Kostenerstattung einreichen.

Während eines Auslandsstudiums in Frankreich haben Sie eine Grippe und lassen sich von einer Ärztin oder einem Arzt in Frankreich medizinisch behandeln. Da Frankreich ein Kostenerstattungssystem hat müssten Sie zunächst die Behandlungskosten vollständig im Voraus bezahlen und würden anschließend vom französischen Krankenversicherungsträger, der CPAM, 70 % der Behandlungskosten erstattet bekommen. Es könnte für Sie wirtschaftlich sinnvoller sein, die Rechnung direkt an Ihre deutsche Krankenkasse zu senden und eine Kostenerstattung nach deutschen Sätzen zu beantragen.

Worauf sollte ich bei einer Privatbehandlung als gesetzlich krankenversicherte Person im EU-Ausland achten?

Im Rahmen der Europäischen Richtlinie zur Patientenmobilität können Sie nur Behandlungen im EU-Ausland in Anspruch nehmen, die Ihre deutsche Krankenkasse auch für gesetzlich Krankenversicherte in Deutschland übernehmen würde.

Manche Leistungen dürfen in Deutschland nur unter bestimmten Bedingungen oder in einer bestimmten Form erbracht werden (z.B. Zahnersatz oder Rehabilitationsleistungen). Achten Sie darauf, dass diese Voraussetzungen nach deutschem Recht erfüllt sind, wenn Sie unerwartet eine derartige Leistung privat im EU-Ausland in Anspruch nehmen wollen oder möchten. In Zweifelsfällen empfehlen wir Ihnen, sich im Vorfeld der Behandlung mit Ihrer Krankenkasse oder mit uns in Verbindung zu setzen.

Während eines Urlaubs in Spanien zerbricht Ihre Zahnkrone. Da zahnärztliche Behandlungen nicht vom spanischen Gesundheitssystem erfasst werden suchen Sie privat einen Zahnarzt auf. Dieser versorgt Sie notfallmedizinisch und stellt Ihnen ein Provisorium zur Verfügung. Eine Woche später erhalten Sie vom spanischen Zahnarzt einen neuen Zahnersatz. Die von Ihnen bereits bezahlte Rechnung reichen Sie nach Ihrer Rückkehr nach Deutschland bei Ihrer deutschen Krankenkasse ein.

Bitte beachten Sie, dass Ihre deutsche Krankenkasse Ihnen lediglich Kosten für die notfallmedizinische Versorgung und das Provisorium erstatten kann. Für den richtigen Zahnersatz kann Sie keine Kostenerstattung vornehmen, da die deutschen Anspruchsvoraussetzungen nicht erfüllt waren. Diese sehen vor Durchführung der Zahnersatzbehandlung das Einreichen eines Heil- und Kostenplans durch den behandelnden Zahnarzt und eine Genehmigung der deutschen Krankenkasse vor. Sie hätten nur dann eine Erstattung für die Zahnersatzbehandlung erhalten, wenn der Zahnarzt in Spanien vor der Behandlung den deutschen Heil- und Kostenplan an die deutsche Krankenkasse gesandt hätte und dieser von der deutschen Krankenkasse genehmigt worden wäre.

Wie finde ich einen Behandler im EU-Ausland?

Entscheiden Sie sich für eine Behandlung im Rahmen der Richtlinie zur Patientenmobilität, können Sie sich an jeden Behandler im Behandlungsstaat wenden. Sie sind also nicht auf Behandelnde beschränkt, die nur gesetzlich Krankenversicherte behandeln dürfen.

Auf welcher Basis erfolgt die Behandlung im EU-Ausland?

Haben Sie einen Behandler gefunden, schließen Sie mit diesem einen Behandlungsvertrag ab. Dieser sollte Angaben über den Leistungsumfang und die Kosten enthalten.

Worauf muss ich am Ende der Behandlung achten?

Bewahren Sie alle von den Gesundheitsdienstleistern im Rahmen der Behandlung ausgestellten Rechnungen sorgfältig auf. Sie sind für eine Kostenerstattung unverzichtbar. Achten Sie darauf, dass aus der Rechnung ersichtlich ist, was genau gemacht wurde und zu welchem Preis.

Reichen Sie nach der Behandlung die im jeweiligen Mitgliedstaat ausgestellten spezifizierten Rechnungen zur Erstattung bei Ihrer deutschen Krankenkasse ein.

Wie hoch ist die Erstattung meiner Krankenkasse, wenn ich mich im EU-Ausland behandeln lasse?

Wenn Sie sich nicht zur Behandlung ins EU-Ausland begeben haben und Kosten z. B. während eines Urlaubs nur deshalb angefallen sind, weil die Behandlung nicht mit der Europäischen Krankenversicherungskarte erfolgt ist, erstattet Ihnen Ihre Krankenkasse im Regelfall höchstens den Betrag, den sie bei der gleichen Behandlung in Deutschland getragen hätte, es sei denn, dass die nachgewiesenen Vertragssätze im Ausland höher gewesen wären. Dies bedeutet, dass auch nach deutschem Recht vorgesehene Zuzahlungen oder vereinbarte Rabatte im Arzneimittelbereich in die Ermittlung des Erstattungsbetrages einfließen.

Sollte die Krankenkasse darüber hinaus noch eine Pauschale wegen fehlender Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder eines erhöhten Verwaltungsaufwandes in Abzug bringen, weisen Sie Ihre Krankenkasse darauf hin, dass Sie eine Erstattung auf der Grundlage des Artikels 25 Abs. 6 Verordnung (EG) Nr. 987/2009 wünschen. Die Erstattung überschreitet in keinem Fall die Kosten, die Ihnen tatsächlich entstanden sind. Im Zweifel können Sie sich für ambulante Behandlungen auch einen Überblick über etwaige Erstattungsbeträge mit Hilfe der EBM Suchmaske der Kassenärztlichen Bundesvereinigung verschaffen.

Sie sind in Deutschland gesetzlich krankenversichert. Während eines Urlaubs in Spanien mussten Sie unerwartet operiert werden. Die Operation wurde in einer Privatklinik durchgeführt. Für diese Behandlung hätte Ihre Krankenkasse in Deutschland 10.000 Euro zahlen müssen. In Spanien sind Kosten in Höhe von insgesamt 13.000 Euro entstanden.

Ihre Krankenkasse wird Ihnen höchstens 10.000 Euro erstatten.

Was tun, wenn die Krankenkasse eine Kostenerstattung ablehnt?

Sollte Ihre Krankenkasse die Kostenerstattung für eine ungeplante Behandlung im EU-Ausland ablehnen, können Sie hiergegen einen Widerspruch einlegen. Das Gleiche gilt, wenn Ihnen der von Ihrer Krankenkasse ausgezahlte Erstattungsbetrag zu niedrig vorkommt.

Einen Widerspruch nehmen Sie am besten per Brief oder Fax vor. Wichtig ist, dass aus Ihrem Schreiben hervorgeht, dass Sie mit der getroffenen Entscheidung nicht einverstanden sind. Sie können auch persönlich bei der Krankenkasse vorbeischauen. Dort nimmt dann ein Bearbeiter Ihren Widerspruch auf. Bitte beachten Sie, dass ein Widerspruch, der mittels E-Mail übersandt wird, ungültig ist.

Der Widerspruch ist in der Regel innerhalb eines Monats nachdem Sie die ablehnende Entscheidung erhalten haben bei Ihrer Krankenkasse einzureichen. Wurde Ihnen die Entscheidung im Ausland zugestellt, verlängert sich diese Frist auf drei Monate. Bitte kontrollieren Sie, ob die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse einen Hinweis auf die Möglichkeit des Einreichens eines Widerspruchs vorsieht. Sollte dies nicht der Fall sein, haben Sie ein Jahr Zeit, einen Widerspruch schriftlich einzulegen.

Es bietet sich an, in Ihrem Widerspruch der Krankenkasse die Gründe zu nennen, weshalb Sie mit deren Entscheidung nicht einverstanden sind. Verpflichtend ist dies jedoch nicht.

Nach Erhalt Ihres Widerspruchs überprüft die Krankenkasse Ihre getroffene Entscheidung. Bleibt Sie weiterhin bei Ihrer Auffassung, dass die von ihr getroffene Entscheidung richtig war, wandert Ihr Widerspruch in den sogenannten Widerspruchsausschuss. Dieser besteht aus Vertretern der Versicherten und der Arbeitgeber. Der Widerspruchsausschuss teilt Ihnen endgültig schriftlich mit, ob nach seiner Auffassung die Entscheidung der Krankenkasse richtig war oder nicht. Zudem werden Sie am Ende der Widerspruchsentscheidung darauf hingewiesen, dass Sie innerhalb eines Monats die Möglichkeit haben, eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht einzureichen. Das zuständige Sozialgericht wird am Ende der Entscheidung vom Widerspruchsausschuss ausdrücklich benannt.

Die Frist zur Klageerhebung verlängert sich bei einer Zustellung im Ausland wiederum auf drei Monate. Die Klage kann dem Gericht schriftlich übersandt werden. Da die Klage inhaltliche Anforderungen erfüllen muss bietet es sich an – falls Sie nicht anwaltlich vertreten werden – die Klage persönlich bei dem Sozialgericht einzureichen. In diesem Fall nimmt der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle Ihre Klage schriftlich auf und achtet darauf, dass alle inhaltlichen Anforderungen erfüllt sind.

Bei diesem sogenannten erstinstanzlichen Prozess vor dem Sozialgericht besteht kein „Anwaltszwang“. Das Verfahren kann also ohne Anwalt durchgeführt werden. Zudem ist der Rechtsstreit vor dem Sozialgericht für Sie kostenfrei.

Sollte das Gericht die Auffassung Ihrer Krankenkasse bestätigen, müssen Sie nur Ihre eigenen Ausgaben selber tragen. Bestätigt dagegen das Sozialgericht Ihre Auffassung, so übernimmt Ihre Krankenkasse die Ihnen und dem Gericht entstandenen Kosten.

Welche Vor- und Nachteile hat eine Behandlung wie eine privat krankenversicherte Person im EU-Ausland?

Eine Behandlung im Rahmen der Europäischen Richtlinie zur Patientenmobilität bietet im Allgemeinen eine größere Gestaltungsfreiheit in Bezug auf den Leistungsumfang. Sie kann allerdings mit höheren Kosten verbunden sein als eine Behandlung zu den Konditionen für gesetzlich Krankenversicherte im Behandlungsstaat. Außerdem haben Sie in jedem Fall für die anfallenden Kosten zunächst in Vorleistung zu treten. Lassen Sie sich im Vorfeld der Behandlung ausführlich von Ihrer Krankenkasse hierzu beraten.

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